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Avant de vous décider dans le choix de votre assurance automobile et quelle que soit la couverture souhaitée pour vous-même ou les personnes transportées, demandez gratuitement des devis sur notre site et comparez les formules proposées.
Vos coordonnées
Nom de la société * :
Nom et prénom du responsable :
Numéro de téléphone * :
Code postal * :
Commune * :
Adresse email * :
Votre société
Vous êtes :
Si autre, précisez :
Secteur d'activité :
Si autre, précisez :
Le conducteur : situation actuelle
Date de naissance :
Sexe : Féminin
Masculin
Date d'obtention du permis (jj/mm/aaaa) :
Profession :
Vous êtes actuellement assuré : Oui
Non
Durée d'assurance ou de non/assurance :
Sinistre au cours des trois dernières années : Oui
Non
Dans l'affirmative, précisez les dates de sinistres :
Suspension ou retrait de permis au cours des 5 dernières années : Oui
Non
Au cours des 36 derniers mois, contrôle positif (plusieurs choix possibles) : L'alcool
La drogue
Vous serez l'unique conducteur du véhicule : Oui
Non
Usage principal du véhicule :
Si vous êtes jeune conducteur, vous avez été désigné sur un contrat d'assurance automobile : Oui
Non
Le véhicule : situation actuelle
Formule d'achat du véhicule : A crédit
Comptant
Véhicule actuellement assuré : Oui
Non
Dans l'affirmative, échéance du contrat (jj/mm/aaaa) :
Dans la négative, depuis combien de temps le véhicule n'est plus assuré :
Résiliation du contrat imposée par votre précédent assureur : Oui
Non
Dans l'affirmative, précisez le motif :
Date d'achat du véhicule (jj/mm/aaaa) :
Date de première mise en circulation (jj/mm/aaaa) :
Nombre de chevaux fiscaux :
Précisez la marque du véhicule :
Si autre, précisez :
Modèle :
Energie :
Type de carrosserie :
Version (finition) :
Type Mines :
Votre projet
Kilométrage annuel estimé :
Usage principal du véhicule :
Si autre, précisez :
Formule de garantie souhaitée :
Lieu de garage du véhicule :
Code postal du lieu de garage
Ville :
Vitres tatouées : Oui
Non
Alarme ou antivol :
Mode de paiement souhaité :
Bonus ou malus lors de votre dernière facture :
Informations complémentaires
Précisez ici votre besoin :
Vous souhaitez préciser votre demande "Assurance automobile", faire chiffrer des options, poser des questions aux prestataires ? faites-le ici :
Précision sur le démarrage de votre projet :
Vous préférez être contacté : Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi

de

8h - 12h
12h - 14h
14h - 18h
18h - 20h
N° de téléphone facultatif :
Documents :
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